ePathology.ro

Anomalii de dezvoltare
Sindroamele de malabsorbţie sunt reprezentate de boala celiacă, boala Whipple şi giardioza
Bolile infecţioase cele mai frecvente sunt tuberculoza intestinala, febra tifoidă şi dizenteria bacilară sau amoebiană
Bolile inflamatorii non-infecţioase: boala Crohn si colita ulcerativa
Tumori: epiteliale (benigne – polipi, maligne – adenocarcinoame), tumori gastrointestinale stromale (GIST), LMNH de tip MALT
Leiomioamele, schwannoamele si lipoamele sunt cauza de intussusceptie (telescopare), la adult, cu necroza intestinala

Anomalii de dezvoltare

Atrezia intestinala
Duplicatii intestinale
Anus imperforat
Omfalocelul – prezenta anselor intestinale in afara abdomenului la nastere, datorita nerevenirii acestora in cavitatea abdominala, secundara herniei fiziologice fetale
Diverticulul Meckel – reminiscenta a sacului vitelin Yolk, sub forma unei “pungi” ce prezinta toate cele 3 straturi ale peretelui intestinal; poate avea mucoasa cu epiteliu de tip intestinal, gastric sau tesut ectopic pancreatic; se poate complica cu ulcere prin hipersecretie acida sau se poate inflama, simuland o apendicita acuta
Boala Hirschprung (megadolicocolonul congenital)

Sindroamele de malabsorbţie

Boala celiacă (enteropatia gluten senzitivă) este un sindrom de malabsorbţie datorat sensibilităţii epiteliului intestinal la gluten (porţiune insolubilă din făina de grâu).

Se caracterizează histologic prin atrofia vilozităţilor, infiltrat limfo-plasmocitar în corion şi hiperplazia reactivă a criptelor.
Bolnavii au risc mare de a face un limfom non-Hodgkin cu celule T. Bolnavii prezintă în ser anticorpi anti-gliadină, anti-endomisium şi asociază genotipul HLA-B8.

Boala Whipple (lipodistrofia intestinală) este un sindrom rar de malabsorbţie ce afectează bărbaţii între 30-40 de ani şi este produsă de un bacil din familia Actinomyces.

Histologic se caracterizează prin vilozităţi distorsionate, turtite (“blunt vili”), infiltrat cu macrofage spumoase şi granulare în corion şi dilatarea vaselor limfatice din mucoasă şi submucoasă ce sunt pline cu mucus şi lipide; macrofagele sunt PAS (+), iar bacilii sunt vizibili electrono-microscopic în lizozomi.

Scorul Marsh pentru aprecierea severitatii bolii celiace

• Tipul 0 – cripte normale, arhitectura viloasa, < 40 LIE / 100 enterocite
• Tipul 1 – cripte normale, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite
• Tipul 2 – hiperplazia criptelor, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite
• Tipul 3 – hiperplazia criptelor, atrofia vilozitatilor, > 40 LIE / 100 enterocite

Bolile infecţioase intestinale

Tuberculoza intestinala

• Apare prin ingestia laptelui infectat cu bacil Koch sau a sputei, afectând cel mai frecvent zona ileocecală (90%).
• Leziunile sunt circulare de tip ulcerativ, hipertrofic sau mixt (ulcero -hipertrofic).
• Microscopic, caracteristic este granulomul tuberculos.

Febra tifoidă

• Apare prin ingestia apei sau alimentelor infectate cu Salmonella Typhimurium, cu localizare ileală la nivelul plăcilor Payer.
• Evolutia este in etape: primul septenal – tumefierea encefaloida a mucoasei, al doilea septenal – necroza placilor Payer cu ulceratie si perforatie, al treilea septenal – faza reparatorie
• Macroscopic leziunile sunt longitudinale sub forma unor ulcere ovalare.
• Microscopic se formează un granulom nespecific cu celule Rindfleisch (macrofage spumoase).
• Boala asociaza splenomegalie (75%) si macule eritematoase cutanate (50%)
• Bolnavii pot ramine purtatori cronici asimptomatici prin cantonarea bacilului la nivelul vezicii biliare

Dizenteria (bacilara – Shigella Disenteriae, amoebiana – Entamoeba Histolitica – se hraneste cu hematii)
Apare prin ingestia apei contaminate si se caracterizeaza prin ulceratia focala a mucoasei insotita de un traiect fistulos ce se termina cu un microabces criptic (leziune “in buton de camasa”).

Apendicita acuta

Afectiunile apendicelui :

• apendicita acuta
• mucocelul apendicular
• carcinoidul apendicular

In mucocelul apendicular apare hiperplazia celulelor caliciforme, cu hiper- secretie de mucus si obstructia lumenului cu dilatarea chistica a apendicelui

Apendicita acută apare prin obstrucţia lumenului (cel mai frecvent cu fecoliti) sau hematogen la copii, adolescenţi şi adulţi tineri. Poate apare secundar unui cancer de cec prin invazia apendicelui, la varstnici
Are 3 forme : catarală (edem + hiperemie), flegmonoasă (purulentă) şi gangrenoasă

Complicatii: perforatie cu peritonita si soc toxico-septic, plastronul apendicular cu abcedare, diseminare pe cale portala cu abcese pileflebitice hepatice

Infarctul mezenteric

Infarct rosu determinat de obstructia rr. jejunale sau / si ileale ale a. mezenterice superioare cu necroza ischemica a intestinului subtire.
Peretele intestinal este subtiat, negricios, cu lumenul plin cu sange; se poate rupe cu aparitia peritonitei si soc toxico-septic.
Microscopic vilozitatile sunt necrozate si desprinse in lumen, iar peretele este inundat cu sange

Cauzele sunt: embolia, tromboza arterei mezenterice superioare, hernie incarcerata cu strangulare, volvulus, intussusceptie (telescopare)
Angiodisplazia colonica

Tumorile neuroendocrine (carcinoide)

Au punct de plecare în celulele sistemului difuz APUD

Histopatologic pot fi :

• tumori bine diferenţiate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse în insule, trabecule sau microacini
• tumori mediu diferenţiate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde, cu necroză centrală de tip comedo şi mitoze atipice
• tumori slab diferenţiate (carcinoame cu celule mici şi carcinoame cu caractere neuroendocrine)

Carcinoidele din stomac, intestin subţire şi colon au model de creştere lent, sunt multicentrice şi dau frecvent metastaze hepatice şi în ganglionii regionali.

Carcinoidele din apendice şi rect cresc rapid, produc obstrucţie şi nu dau metastaze.


Tumorile neuroendocrine ce produc serotonină (5-hidroxi-triptamină) determină clinic sindromul carcinoid : flush, bronhospam, diaree şi hipertensiune arteriala.Precursorul serotoninei este triptofanul, iar produsul ei de metabolism este acidul 5-hidroxiindolacetic, detectabil in urina.
Histochimic, celulele pot fi detectate prin coloraţia Grimelius.

Imunohistochimic sunt pozitive la:

• TB-01 (Leu-7, CD57) – marker pan-neuroendocrin nespecific
• cromogranina, synaptofizină – markeri neuroendocrini specifici
• NSE (enolaza neuron specifica).

Sindromul Zollinger – Ellison se caracterizează prin ulcere gastro-duodenale rezistente la tratament, diaree cu malabsorbţie şi creşterea gastrinei serice; este produs de un gastrinom cu localizare pancreatică.

Bolile inflamatorii non-infecţioase

Colita ulcerativă este o boală autoimună apărută pe un fond genetic susceptibil şi se caracterizează clinic prin diaree cu mucus, puroi şi sânge.
Macroscopic, leziunile sunt continui, difuze, la nivelul mucoasei şi implică numai colonul şi rectul. Leziunile sunt sub formă de ulceraţii, hemoragii şi edem al mucoasei.

Tratamentul se face cu salazopirina (derivat de acid 5 – amino salicilic)

Microscopic, inflamaţia este limitată numai la mucoasă, sub forma unui infiltrat cu polimorfonucleare (PMN), de tip abces criptic (PMN în criptele colonice) sau criptită (PMN lângă cripte). Pot apare atipii epiteliale cu displazie. In evoluţie, mucoasa se regenerează şi dă naştere unor excrescenţe numite “pseudopolipi inflamatori”. Bolnavii au risc crescut de a face un adenocarcinom pe zonele de displazie.

Colita ulcerativă poate evolua în 3 moduri :

• boală activă acută (criptită + abces criptic)
• boală activă fulminantă (disectia muscularei propria, cu evoluţie spre un megacolon toxic)
• boală cronică silenţioasă (când este tratată şi se caracterizează prin ramificări glandulare, infiltrat inflamator discret şi diminuarea celulelor caliciforme)

Complicaţiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozantă, eritemul nodos, artropatii, pioderma gangrenosum şi iridociclita

Alte tipuri de colite

• Colita colagenică (caracterizată printr-o bandă fibroasă de colagen sub membrana bazală şi un infiltrat inflamator cronic nespecific)
• Colita limfocitară microscopică
• Colita pseudomembranoasă cu Clostridium Difficile, secundara antibioterapiei (necroza mucoasei, cu exsudat fibrinos abundent pseudomembranar, cu aspect microscopic “de vulcan”)
• Yersinia Pseudotuberculosis produce limfadenita mezenterica la copil, cu o colita nespecifica, ce mimeaza apendicita acuta
• Colita ischemica cu fibroza

Boala Crohn

Boala Crohn este o enterită regională ce afectează cel mai des ultima ansă ileală. In apariţia bolii sunt enumerate cauze genetice, autoimune şi factori de mediu.

Leziunile sunt discontinui (“skip” lesions), transmurale şi prind tot tubul digestiv.

Macroscopic, iniţial apare o ulceraţie “aftoidă”, sub forma unor pierderi de substanţă rotunde cu aspect “ştanţat”. Ele devin longitudinale, se interconectează şi vor delimita o serie de arii de mucoasă normală, cu aspect de “piatră de pavaj”. Lumenul se îngustează prin fibroză şi peretele intestinal devine rigid.

Microscopic apare un infiltrat inflamator cronic transmural, fibroză şi prezenţa unor granuloame sarcoid-like (~ 50%), ce au în centru o degenerescenţă hialină, înconjurată de celule epitelioide, celule gigante şi limfocite.
Bolnavii au un risc de 3 ori mai mare de a face cancer decât ceilalţi indivizi.

Complicatiile bolii Crohn sunt: fibroza cu stricturi si stenoza, perforatii secundare fisurilor, fistule perianale cu abcese

Polipii intestinali

Se prezintă ca nişte proliferări adenomatoase sub forma unor excrescenţe, pediculate sau sesile, unici sau multipli. Pot fi non-neoplastici sau neoplastici.

Polipii non-neoplastici pot fi:

• hiperplastici : prezenţa de glande în “tirbuşon” şi celule caliciforme proeminente, ce dau în ansamblu un aspect “în dinţi de fierăstrău” (adenoma serrata defineste un polip hiperplazic cu zone displazice de novo)
• juvenili : glande dilatate chistic, cu inflamaţie cronică şi ulceraţie
• hamartomatos (Peutz-Jeghers): benzi musculare netede, printre glande, dând aspect de “ramură de copac”
• limfoid : foliculi limfoizi în grosimea mucoasei, cu protruzia mucoasei hiperplaziate
• regenerativ în colita ulcerativă (pseudopolip inflamator)

Polipii neoplastici pot fi adenomatoşi, viloşi sau micşti.

• Polipii adenomatoşi au o proliferare glandulară uniformă, cu nuclei uniformi, hipercromi, aglomeraţi la polul bazal, cu puţină stromă interglandulară şi fără celule caliciforme.
• Polipii viloşi se prezintă sub forma unor proiecţii papilifere delimitate de celule cilindrice aşezate pe un ax conjunctivo-vascular.

Polipoza colonică familială defineşte o afecţiune autosomal dominantă, ce afectează frecvent bărbaţi sub 20 de ani, caracterizată prin prezenţa a sute de polipi adenomatoşi colonici, ce se transformă neoplazic până la vârsta de 40 de ani în proporţie de 100%.

Cancerul colo-rectal

Clinico-epidemiologic poate fi :

• Cancer asociat cu polipoza adenomatoasa colonică familială,
• Cancer ereditar non-polipozic sau
• Cancer sporadic.

Cancerul colorectal ereditar non-polipozic se asociază cu adenocarcinoame de stomac, ovar şi endometru (sindromul Lynch) şi prezintă 4 mutaţii ale genelor de reparare a DNA (mis-match DNA), din care 2 sunt mai importante: hMSH2 (Cz 2p) şi hMLH1 (Cz 3p).

Imunohistochimic este pozitiv la citokeratina 20, CEA (antigen carcinoembrionar) , MUC2 (mucina 2)

Cancerele colonice produc obstrucţie cu colici abdominale, distensie cu vomă, hemoragii oculte cu anemie.

Ca localizare, 50% apar în rect şi sigmoid, 30% în cec şi colonul drept (formele vegetante) şi 20% în colonul stâng şi transvers (formele ulcerate şi infiltrative).



(SCHEMA)

Mutatia APC duce la acumularea beta-cateninei cu activarea transcriptionala a ciclinei D1.

Macroscopic are 3 forme : vegetant, ulcerat sau infiltrativ
Microscopic sunt adenocarcinoame ce prezintă proliferări epiteliale în tubi sau papile cu diferite grade de diferenţiere; pot secreta mucus şi pot prezenta focare de metaplazie scuamoasă. Mai sunt descrise carcinoame adenoscuamoase (carcinom scuamos + adenocarcinom) şi adenoacantoame (adenocarcinom cu focare de metaplazie scuamoasă). Adenocarcinoamele mucinoase prezinta mucus mai mult de 50% din tumora

Cancerul colonic diseminează:

• prin contiguitate dând carcinomatoză peritoneală
• prin continuitate dând fistule (in vezica urinara sau vagin)
• diseminează limfatic cu metastaze în ganglionii regionali
• sangvin în ficat, plămân sau ovar (tumori Krukenberg = metastaze ovariene de carcinom mucinos gastro-intestinal)

Stadializarea Dukes a cancerului colorectal modificată

• stadiul A : interesează mucoasa şi submucoasa
• stadiul B : penetrează musculara, cu 2 substadii : B1 – nu depăşeşte seroasa; B2 – depăşeşte seroasa
• stadiul C : interesează ganglionii regionali, cu 2 substadii : C1 - 4 ganglioni
• stadiul D : metastaze la distanţă

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Îşi au originea în celulele interstiţiale Cajal, cu funcţia de “pacemaker” al motilitaţii gastrointestinale.

Celulele sunt fusiforme sau stelate, uneori epitelioide, incluse într-o stromă conjunctivă, iar în funcţie de origine, pot prezenta diferenţiere: predominant musculară netedă, predominant neurală, dubla diferentiere sau fara diferentiere.

Imunohistochimic, celulele Cajal sunt pozitive la vimentină (difuz), CD34 (~ 75%), CD117 / c-kit (> 85%). Uneori tumora poate prezenta imunoreacţie pentru S-100 (în diferenţierea neurală) sau actină (în diferenţierea musculară).

Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT)

Reprezintă echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginală a splinei şi ganglionilor limfatici

Limfoamele MALT derivă din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadează şi distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelială), pe un fond reprezentat de un ţesut limfoid reactiv, în care sunt proeminenţi centri germinativi non-neoplastici.

Limfoamele MALT tind să rămână localizate, ceea ce le conferă un prognostic relativ favorabil, dar se pot transforma într-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu împrăştiere în ganglionii limfatici mezenterici şi la distanţă.

Imunohistochimic sunt pozitive la CD20 (L26), bcl-2, bcl-6